接種疫苗是免疫規(guī)劃的關(guān)鍵，也是我國(guó)應(yīng)對(duì)新冠等一系列傳染病的利器。

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根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）等26家機(jī)構(gòu)宣布的《2030年免疫議程》，目標(biāo)到2030年實(shí)現(xiàn)兒童和青少年時(shí)期接種基本疫苗的覆蓋率達(dá)到90%，將完全沒有接種疫苗的兒童人數(shù)減少一半等?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》則明確要“繼續(xù)實(shí)施擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃，適齡兒童國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種率維持在較高水平”。

當(dāng)前，我國(guó)免疫規(guī)劃下的14種疫苗可預(yù)防包括甲肝、流腦、風(fēng)疹等在內(nèi)的15種傳染病，覆蓋人群以0至6歲兒童為主。不過，仍然有4種WHO推薦、國(guó)際公認(rèn)成本效益較高的疫苗，尚未被納入我國(guó)免疫規(guī)劃。

這4款疫苗對(duì)于患者的迫切性、成本效益究竟如何？相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)定？正值“世界免疫周”之際，第一財(cái)經(jīng)采訪多位臨床及免疫規(guī)劃專家，給予解答。

PCV疫苗的高價(jià)困境

上述提及的WHO優(yōu)先推薦但仍未被納入我國(guó)免疫規(guī)劃的疫苗主要包括：Hib疫苗（b型流感嗜血桿菌疫苗）、HPV疫苗（人乳頭瘤病毒疫苗）、PCV疫苗（肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗）、RV疫苗（輪狀病毒疫苗）。

“肺炎鏈球菌（SPN）是我國(guó)兒童社區(qū)獲得性肺炎、侵襲性感染的主要病原體?！睆?fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院主任醫(yī)師曾玫稱，根據(jù)多中心研究，近八成的侵襲性肺炎球菌疾病的患者是5歲以下兒童，“為這一人群進(jìn)行肺炎鏈球菌疫苗的接種有其迫切性。”

作為一名兒科臨床醫(yī)生，曾玫多年來關(guān)注肺炎鏈球菌對(duì)于兒童群體造成的影響以及相關(guān)免疫規(guī)劃進(jìn)程，她舉例，一項(xiàng)覆蓋了2012年至2017年1138例兒童侵襲性肺炎鏈球菌多中心臨床研究顯示，這些侵襲性肺炎鏈球菌疾病的病死率高達(dá)16.2%，所引起的腦膜炎、菌血癥性肺炎、菌血癥的比例分別占22.9%、9.1% 和7.8%，“該疾病所致的患兒和帶來的疾病負(fù)擔(dān)仍在逐年遞增。”

疫苗供應(yīng)上，目前，我國(guó)有兩種上市PCV13價(jià)疫苗可用，其中，進(jìn)口疫苗適用于6周齡～15月齡嬰幼兒，國(guó)產(chǎn)疫苗適用于6周齡～5周歲嬰幼兒和兒童。PPV23（23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗）則用于2歲以上感染SPN、患IPD（侵襲性肺炎球菌性疾?。╋L(fēng)險(xiǎn)增加的人群。

“在我國(guó)，由肺炎鏈球菌導(dǎo)致的死亡存在非常明顯的地區(qū)差異，約49%由肺炎鏈球菌導(dǎo)致的死亡發(fā)生在西部地區(qū)。從死亡率來看，西部地區(qū)的死亡率是十萬分之十七，約為其他地區(qū)肺炎球菌死亡率的兩倍多?！睆?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室主任、教授王偉炳說，這幾年上海的PCV13疫苗的接種率已差不多達(dá)到50%，接種疫苗后可降低約82%的肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但西部地區(qū)的接種率不到1%。

王偉炳進(jìn)一步表示，從經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來看，大部分Gavi（全球疫苗免疫聯(lián)盟）覆蓋的國(guó)家，PCV疫苗價(jià)格約為每劑3.3美元，我國(guó)現(xiàn)在進(jìn)口PCV13價(jià)疫苗價(jià)格約為每劑700元，仍有一定差距，“目前的價(jià)格也導(dǎo)致了疫苗不具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本效益。”。

疫苗被納入免疫規(guī)劃需要綜合考慮疾病、疫苗、接種能力等多方面因素。王偉炳告訴記者，一方面，流感、肺炎鏈球菌性疾病在我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)等流行病學(xué)證據(jù)尚不充分。由于肺炎、流感等呼吸道疾病通常癥狀相似，能夠引起同樣疾病的病原體種類繁多，導(dǎo)致疫苗可預(yù)防疾病的疾病負(fù)擔(dān)較難估計(jì)，疫苗接種后取得的效果也難以明顯觀察到。

另一方面，從疫苗供應(yīng)的角度，由于PCV疫苗包含較多血清型，制作工藝復(fù)雜，存在一定的技術(shù)壁壘，導(dǎo)致疫苗的供應(yīng)量尚不能滿足納入國(guó)家免疫規(guī)劃的需要。但隨著我國(guó)自主研發(fā)PCV疫苗的生產(chǎn)企業(yè)的加入，相信供應(yīng)不足的現(xiàn)狀將有望得到改善。

免費(fèi)接種HPV疫苗的意義

自3年前首個(gè)由政府主導(dǎo)的HPV疫苗免費(fèi)接種項(xiàng)目在鄂爾多斯市啟動(dòng)以來，目前，廣東、海南、江西、福建、西藏和重慶等省份也陸續(xù)啟動(dòng)或宣布將開展全域范圍內(nèi)的HPV疫苗免費(fèi)接種計(jì)劃。

另有數(shù)據(jù)顯示，全球目前共有6種HPV疫苗上市，包括2種我國(guó)自主研發(fā)的二價(jià)HPV疫苗（一款來自萬泰生物，一款來自沃森生物）。截至2023年3月，已有126個(gè)國(guó)家和地區(qū)將HPV疫苗納入免疫規(guī)劃。

“在HPV疫苗接種上，民眾的接受度和參與積極性均超出預(yù)料地高，這些探索或?qū)镠PV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃決策提供重要參考?！睆B門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)、廈門大學(xué)國(guó)家傳染病診斷試劑與疫苗工程技術(shù)研究中心副主任張軍在接受記者采訪時(shí)稱。

在張軍看來，我國(guó)HPV感染所帶來的健康損害是毋庸置疑的，而隨著優(yōu)質(zhì)國(guó)產(chǎn)HPV疫苗的大量及穩(wěn)定供應(yīng)和被公眾所廣泛認(rèn)知，疫苗研發(fā)的自主可控，以及供應(yīng)的長(zhǎng)期持續(xù)已經(jīng)成為事實(shí)，“當(dāng)前，尚未將HPV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃，其主要難點(diǎn)或在于疫苗成本和價(jià)格較高，以及公眾接受程度仍然具有不確定性?！?/p>

從江蘇省此前帶量采購(gòu)的擬中標(biāo)價(jià)格來看，沃森生物的HPV二價(jià)疫苗為246元/支，萬泰生物的HPV二價(jià)疫苗為329元/支，全程接種3針。此外，HPV四價(jià)疫苗平均價(jià)格為每劑800至900元間，HPV九價(jià)疫苗三針總價(jià)約為4000余元。

“由于HPV疫苗的研發(fā)周期一般長(zhǎng)達(dá)10余年，對(duì)生產(chǎn)設(shè)施和質(zhì)量控制要求高，為維持市場(chǎng)需求-研發(fā)投入的良性循環(huán)，產(chǎn)品上市數(shù)年內(nèi)的定價(jià)不宜過低；而這可能對(duì)國(guó)家的財(cái)政預(yù)算構(gòu)成較大壓力。”張軍對(duì)記者分析。

比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)北京代表處高級(jí)項(xiàng)目官杜珩則認(rèn)為，企業(yè)會(huì)根據(jù)市場(chǎng)需求做產(chǎn)能布局和安排，自然會(huì)將產(chǎn)能留給高價(jià)疫苗市場(chǎng)和有更高支付能力的人群。HPV疫苗應(yīng)當(dāng)優(yōu)先接種的重點(diǎn)人群，即9~15歲的女孩，可以通過加強(qiáng)國(guó)家免疫規(guī)劃，通過大規(guī)模采購(gòu)引導(dǎo)企業(yè)的生產(chǎn)行為。

張軍建議，一方面，可以考慮采取更靈活的醫(yī)保支付機(jī)制。例如，制定可承受的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)保/財(cái)政專項(xiàng)報(bào)銷，超出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由個(gè)人支付。

另一方面，在帶量招標(biāo)采購(gòu)議價(jià)基礎(chǔ)上，考慮增加時(shí)間因素，在前面幾年內(nèi)允許相對(duì)較高價(jià)格，使企業(yè)盡快回收成本并獲得合理收益，維持創(chuàng)新積極性，在一定年限后以及生產(chǎn)廠家更多樣化之后，快速轉(zhuǎn)換到以成本定價(jià)或市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，以此保障免疫規(guī)劃政策的可持續(xù)性。

實(shí)施科學(xué)、精準(zhǔn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)路徑

對(duì)于哪些疫苗應(yīng)被納入免疫規(guī)劃，相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)怎樣制定的問題，昆山杜克大學(xué)全球健康研究中心聯(lián)合主任、疫苗交付研究創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人湯勝藍(lán)教授告訴記者，國(guó)際上針對(duì)新疫苗引入免疫規(guī)劃的關(guān)鍵決策研究、疫苗品種的選擇已經(jīng)有比較多成熟的研究成果，一般會(huì)涉及三類指標(biāo)。

第一類是疾病流行及負(fù)擔(dān)相關(guān)的指標(biāo)，“比如，瘧疾對(duì)于許多非洲國(guó)家來說是高流行、高疾病負(fù)擔(dān)，那么在這些國(guó)家的免疫規(guī)劃中納入瘧疾疫苗就十分必要。但瘧疾在我國(guó)已得到有效控制，2021年世衛(wèi)組織給中國(guó)頒發(fā)了消除瘧疾認(rèn)證，顯然我國(guó)的免疫規(guī)劃擴(kuò)容是不會(huì)考慮瘧疾疫苗的。” 湯勝藍(lán)說。

第二類指標(biāo)主要圍繞疫苗本身，包括其有效性、安全性、質(zhì)量、供應(yīng)能力和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益等。

第三類指標(biāo)涉及財(cái)力、人力和物力。湯勝藍(lán)詳細(xì)為記者分析，財(cái)力主要指我國(guó)衛(wèi)生籌資機(jī)制是否能可持續(xù)支持?jǐn)U容決策，通俗來講，如果今年預(yù)算充沛就大力擴(kuò)容接種，明年預(yù)算吃緊就減少接種覆蓋（明年出生的嬰兒無法享受該計(jì)劃），這顯然有違公平性原則。人力上，免疫規(guī)劃中每增加一個(gè)新疫苗，就意味著接種工作量增加，可能的疫苗不良反應(yīng)情況數(shù)量增加；與之對(duì)應(yīng)的，新疫苗的接種技術(shù)就需要培訓(xùn)，疾病監(jiān)控結(jié)果也需要填報(bào)等。物力上，則包括疫苗配送是否具備冷鏈條件、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能否同步“擴(kuò)容”、媒體及基層科普有無足夠資源進(jìn)行公眾科普等。

下一步，各地應(yīng)該做哪些免疫規(guī)劃上的具體措施和調(diào)整？

湯勝藍(lán)建議，首先，從國(guó)家層面，可以逐步建立起免疫規(guī)劃目錄科學(xué)、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基于該機(jī)制來明確未來5～10年國(guó)家免疫規(guī)劃調(diào)整計(jì)劃，通過該計(jì)劃引導(dǎo)市場(chǎng)塑形。同時(shí)，以健康公平為導(dǎo)向，綜合考慮地方疾病負(fù)擔(dān)、財(cái)政水平和居民自付能力，探索支持分區(qū)域、分批次、分步驟逐步將更多成本效益高的疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃，并將青少年、老年人、慢病患者、醫(yī)務(wù)工作者等高風(fēng)險(xiǎn)群體納入接種范圍，加快推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全生命周期預(yù)防接種。

其次，是完善疫苗的可持續(xù)籌資機(jī)制，可以建立相關(guān)企業(yè)對(duì)于市場(chǎng)的明確預(yù)期。“部分地方的實(shí)踐表明，醫(yī)保報(bào)銷或適度補(bǔ)貼能有效撬動(dòng)個(gè)人共同分擔(dān)，提高疫苗接種率，且沒有明顯增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。”湯勝藍(lán)舉例，例如，南京市秦淮區(qū)在2019年通過財(cái)政支付約67萬元購(gòu)買水痘疫苗，僅占該區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的1.10%，但使其第一針接種覆蓋率提高了10個(gè)百分點(diǎn)。

再次，是通過政策引導(dǎo)完善重點(diǎn)疫苗研發(fā)。這些政策引導(dǎo)可以包括：優(yōu)化疫苗審評(píng)審批標(biāo)準(zhǔn)，加快產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，支持聯(lián)合疫苗研發(fā)生產(chǎn)，為優(yōu)化免疫接種策略留出空間；支持重點(diǎn)疫苗國(guó)產(chǎn)化替代，確保納入免疫規(guī)劃的疫苗供應(yīng)穩(wěn)定、充分。

最后，湯勝藍(lán)建議，可以借鑒國(guó)際上一些創(chuàng)新的采購(gòu)機(jī)制，在調(diào)節(jié)疫苗價(jià)格的同時(shí)平衡企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與收益。

“例如，英國(guó)在招標(biāo)過程中允許廠商根據(jù)不同的采購(gòu)數(shù)量給出不同的報(bào)價(jià)（往往采購(gòu)量越大價(jià)格越低），從而可以有效地利用規(guī)模經(jīng)濟(jì)，同時(shí)降低廠商風(fēng)險(xiǎn)。加拿大政府會(huì)在授予廠商合同之前要求各省或地區(qū)對(duì)其需求量進(jìn)行估計(jì)，并要求各省或地區(qū)至少購(gòu)買其估計(jì)量的75%，從而形成對(duì)廠商的數(shù)量保障?！睖珓偎{(lán)說，我國(guó)可以充分借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，從區(qū)域試點(diǎn)做起，探索更優(yōu)的采購(gòu)模式，在降低非免疫規(guī)劃疫苗價(jià)格的同時(shí)，也提升企業(yè)的研發(fā)積極性，達(dá)到多方共贏的目的。

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