6月1日，本該屬于他的節(jié)日，然而3年前這天發(fā)生的事，不僅讓剛出生20多天的他遭受痛苦，更讓父母難以接受。

(資料圖)

高齡母親誕下早產(chǎn)兒

被送兒童醫(yī)院保溫箱

這位母親叫劉芳芳（化名），家住江蘇省南京市鼓樓區(qū)，具有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)識。

她告訴記者，2020年5月10日中午，已系高齡的她在南京市鼓樓區(qū)一家醫(yī)院剖宮產(chǎn)下一名男嬰，“3斤多重，系早產(chǎn)，評分9分，還算正常?！?/p>

她說，因孩子體重偏輕，醫(yī)生建議送南京市兒童醫(yī)院，讓他在保溫箱里再養(yǎng)一養(yǎng)，“那里是24小時不陪病房，產(chǎn)后我便回家坐月子?！?/p>

醫(yī)生謊稱孩子肺炎加重要求簽字轉(zhuǎn)科

還要求簽孩子的病危通知書

劉芳芳回憶說，同年6月1日上午11時左右，孩子的管床醫(yī)生蔣某突然給她打微信電話說，“孩子狀況不好，叫我丈夫去一趟醫(yī)院?！?/p>

正在坐月子的她不放心，也往醫(yī)院趕去，“我丈夫先到，醫(yī)生要求他簽字，說孩子要轉(zhuǎn)科室，要轉(zhuǎn)到新生兒重癥監(jiān)護室去?！?/p>

劉芳芳趕到后找到醫(yī)生蔣某問情況，對方說孩子生長發(fā)育很好，奶量在逐步增加，同時稱肺炎加重，呼吸心跳加快，要轉(zhuǎn)科。

令夫妻倆沒有料到的是，隨即有醫(yī)生叫他們簽孩子的病危通知書等，“孩子的病情嚴(yán)重了，我很難過，一下子就哭了?！?/p>

事后，劉芳芳一直不放心孩子。

同年6月4日，她趕到醫(yī)院想進一步了解孩子的情況，這時有人告訴她說，次日醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)想見見他們。

第二天上午，夫妻倆來到醫(yī)院，“我在病房見到了孩子，一直陪伴著他，我丈夫被帶至醫(yī)院行政樓，事后得知醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)向他通報了孩子轉(zhuǎn)科室的真正原因?！?/p>

當(dāng)晚，從丈夫處獲知真相后，劉芳芳險些崩潰，她立即給醫(yī)生蔣某打電話，要求進一步獲知詳情。

護士將配方奶泵入嬰兒靜脈血管

一小時后才組織搶救

家長被院方隱瞞5天

劉芳芳告訴記者，原來孩子轉(zhuǎn)科室的真正原因是護士在他的靜脈血管中泵入了配方奶。

南京市兒童醫(yī)院作出的一份事件經(jīng)過報告載明，2020年6月1日早晨7：42，新生兒外科304病區(qū)護士顏某給劉芳芳的孩子喂奶，根據(jù)醫(yī)囑“小兒深度水解配方奶30毫升，鼻飼（先經(jīng)口喂養(yǎng)，剩余奶量鼻飼喂養(yǎng)維持1小時）每3小時一次。”患兒吸吮13毫升配方奶后，護士顏某將剩余17毫升應(yīng)鼻飼奶液的連接延長管，接入至患兒頭皮靜脈留置針中。當(dāng)天上午8：14，白班護士沈某巡視至該患兒床邊，發(fā)現(xiàn)此情況立即分離延長管和頭皮針，并呼叫顏某等人，顏隨即用5毫升注射器接頭皮針回抽出2.5毫升奶汁樣液體直至見到回血并更換注射器，再次抽出少許奶液及血液后拔出留置針，同時查看到泵奶注射器內(nèi)剩余奶液約4毫升，延長管內(nèi)2.8毫升奶液。此時患兒面色紅黃，安靜，顏某在床邊觀察患兒生命體征變化。

當(dāng)天上午9：08，顏某向護士長匯報。此時，距事發(fā)已近一個半小時。

獲知情況后，醫(yī)生蔣某和科室主任等人趕到床邊組織搶救并向醫(yī)務(wù)處匯報，醫(yī)務(wù)處迅速組織相關(guān)專家到現(xiàn)場參與搶救。

經(jīng)救治，患兒生命體征趨于平穩(wěn)，當(dāng)天中午1：08，該患兒被轉(zhuǎn)入新生兒內(nèi)科病房繼續(xù)治療并觀察。

后來，該院曾給予5次院內(nèi)全院會診。6月22日至24日，該院安排上海復(fù)旦、浙江兒童醫(yī)院、重慶兒童醫(yī)院及沈陽盛京醫(yī)院的專家遠程會診。

經(jīng)過9天治療，患兒先前異常的凝血功能恢復(fù)正常。同年7月中旬，該院給患兒進行康復(fù)治療。

劉芳芳稱，他們獲知真相時已被醫(yī)院集體隱瞞了5天(含當(dāng)天)。

對此，院方的解釋是，“因考慮患兒母親的身體原因，當(dāng)時暫未告知家長患兒轉(zhuǎn)科治療的真實原因?！?/p>

專家組綜合分析稱

嬰兒當(dāng)時出現(xiàn)一定程度的

中毒反應(yīng)和感染疾病

醫(yī)院被指存在5大過錯

2020年11月16日，南京市衛(wèi)健委邀請南京地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險賠償處理中心，對該糾紛案進行綜合分析，評估材料為該患兒的相關(guān)住院病歷。

同年12月14日，該中心出具《醫(yī)療安全風(fēng)險管理建議》稱，專家組綜合分析后認為，根據(jù)病歷記載，患兒住院期間深度水解配方奶被誤泵入靜脈，時間共29分鐘，深度水解配方奶共30毫升奶液，吸吮了13毫升，剩余17毫升按1小時泵入，發(fā)現(xiàn)后預(yù)計進入靜脈10毫升左右，根據(jù)患兒病情變化，存在血常規(guī)細胞數(shù)降低，凝血功能異常，血培養(yǎng)陽性，對患兒病情產(chǎn)生了一定影響。

同時還解釋稱，深度水解配方奶與靜脈營養(yǎng)中成分大致相似（均為氨基酸），但深度水解配方奶泵入靜脈中，可能存在過敏反應(yīng)、中毒反應(yīng)、肺栓塞、感染等風(fēng)險。根據(jù)患兒當(dāng)時的臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查，出現(xiàn)了一定程度的中毒反應(yīng)和感染性疾病。

還稱，醫(yī)方在診療過程中存在的過錯主要有，當(dāng)班護士違反相關(guān)制度，未盡到高度注意義務(wù)，她未能第一時間報告護士長及科室當(dāng)班醫(yī)生，醫(yī)方事隔幾天才告知患方家屬，未能第一時間與患方家屬溝通、交流，“新生兒肺炎治療”與實際實施的診療措施不符。此外，當(dāng)天血氣分析結(jié)果與患兒臨床表現(xiàn)不符，推斷為靜脈血標(biāo)本所致，但醫(yī)方未在報告單中標(biāo)注，也未在病程中加以分析。

同時稱，該建議不作為參保醫(yī)療機構(gòu)在具體醫(yī)療糾紛中是否存在醫(yī)療過錯、是否需要承擔(dān)賠償責(zé)任以及具體賠償金額的最終確認。

系失誤還是故意？

家長稱護士拖延搶救時間，應(yīng)依法移送司法機關(guān)處理

醫(yī)院被指集體撒謊

涉事護士顏某稱，當(dāng)天她是輔助管床護士工作，當(dāng)時她讓對方去寫護理記錄單，她認為自己是正常操作的，“那段時間科室正在整改，原來鼻飼用的營養(yǎng)泵貼的桔紅色標(biāo)簽全部撤下了，兩種泵如果不貼標(biāo)簽，實際上是一樣的，她核對后在鼻飼延長管上貼標(biāo)簽，再將管子接入腸內(nèi)營養(yǎng)泵，因當(dāng)時患兒右邊頭上掛著營養(yǎng)液，左邊頭上有一個備用的留置針。”

她回憶說，當(dāng)時她可能沒有反應(yīng)過來那是頭皮留置針，就把鼻飼延長管接到留置針上面去了，“我記得核查過，患兒當(dāng)時頭部在掛營養(yǎng)液，鼻飼管的顏色是乳白色的硅膠管，自己不清楚怎么就搞錯了?！?/p>

她說，當(dāng)時很害怕，一直在忙著處理，所以沒有立即報告。

顏某稱，自己從事護理工作至事發(fā)時已有12年，自認為一直以來對待工作是認真敬業(yè)的，該事件的發(fā)生存在客觀方面的原因，比如營養(yǎng)泵，營養(yǎng)管與靜脈輸液泵，靜脈輸液管路沒有區(qū)別等，加之她工作強度太大過于疲勞導(dǎo)致，她對給患兒和其家屬造成的傷害表示深深地自責(zé)，此事發(fā)生后，多次的調(diào)查對她的心理健康，工作生活造成了極大影響，患上了強迫癥，幾乎到了崩潰邊緣，她在該事件中不存在任何的故意。

醫(yī)院對此的表述是，“護士顏某誤將剩余17毫升應(yīng)鼻飼奶液的連接延長管，接入至患兒頭皮靜脈留置針中?！?/p>

針對這樣的情況，孩子父母則有不同的看法，他們認為醫(yī)院故意弱化和隱瞞當(dāng)日孩子嚴(yán)重缺氧、呼吸衰竭、休克、瀕臨死亡等嚴(yán)重傷害后果。

孩子母親劉芳芳說，事發(fā)后的醫(yī)院告知會上，醫(yī)方特別稱“受害嬰兒僅是呼吸心跳加快，血氧飽和度始終在95%以上，沒有缺氧。”

她說，他們在孩子病例中發(fā)現(xiàn)一張事發(fā)當(dāng)天上午10：24的血氣分析報告單，數(shù)據(jù)顯示孩子當(dāng)時的血氧飽和度低至73.2%，并且標(biāo)有參考值為95-99%，這足以表明有人在撒謊，“事后有工作人員稱，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體研究決定以肺炎名義轉(zhuǎn)科室，不能將這事告訴孩子父母。”

她進一步告訴記者，事發(fā)當(dāng)天上午，南京市兒童醫(yī)院黨委書記和院長在第一時間就獲悉了嬰兒靜脈被泵入奶粉液事件，之后直接拍板作出了“以肺炎名義轉(zhuǎn)科，不告知小孩家長奶粉液注入嬰兒靜脈事件”的決定，全院上下20余人共同隱瞞了5天之久。

夫妻倆稱，他們了解得知，顏某不是孩子病房的當(dāng)班責(zé)任護士，事發(fā)時卻主動要求去護理孩子，并讓病房當(dāng)班責(zé)任護士去記載護理記錄，其行為至今仍是一個謎，認為顏某的行為是一種故意，涉嫌間接故意傷害、故意殺人（未遂）或醫(yī)療事故犯罪，南京市衛(wèi)健委應(yīng)移送公安機關(guān)進一步調(diào)查。

對此，南京市衛(wèi)健委則稱，他們調(diào)查證實護士顏某的行為存在操作失誤，構(gòu)成醫(yī)療差錯，無法證實存在故意行為。

多單位成立聯(lián)合調(diào)查組展開調(diào)查

涉事護士和醫(yī)院遭衛(wèi)健委罰款5萬

另有7人被警告并罰款

孩子母親劉芳芳告訴大風(fēng)新聞記者，事發(fā)后當(dāng)?shù)馗叨戎匾?，成立了由紀(jì)檢、監(jiān)委，公安機關(guān)、醫(yī)管辦、鼓樓醫(yī)院專家等組成的聯(lián)合調(diào)查組，“當(dāng)初我們也向警方報了案的。”

2021年1月25日，南京市衛(wèi)健委作出《行政處罰決定書》，對護士顏某作出警告和罰款5萬元的行政處罰決定。兩天后，顏某繳納了該罰款。

南京市衛(wèi)健委認定南京市兒童醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行護理核心制度的行為構(gòu)成未遵守診療護理規(guī)范開展診療活動、未按規(guī)定告知患者病情、未按規(guī)定填寫病歷資料及未按規(guī)定封存現(xiàn)場實物，決定對該醫(yī)院警告并處罰款5萬元。

除對涉事護士顏某作出處理外，南京市衛(wèi)健委還對醫(yī)生蔣某和科室主任唐某等7人，進行警告并罰款1萬至3萬元。

南京市衛(wèi)健委稱，當(dāng)初聯(lián)合調(diào)查組的調(diào)查結(jié)果系他們作出的這些處罰決定，他們是基于調(diào)查認定事實直接作出的行政處罰。

家長不服對涉事護士的處罰，起訴南京市衛(wèi)健委要求重新作出行政處罰終審獲勝

事發(fā)后，劉芳芳夫妻倆不服南京市衛(wèi)健委對護士顏某的處理，認為該處罰定性錯誤，仍有違法行為人未受到追究，遂向南京江北新區(qū)法院提起行政訴訟。

夫妻倆訴稱，護士顏某的做法導(dǎo)致奶粉液直接進入孩子血液（靜脈），隨之孩子出現(xiàn)嚴(yán)重感染、凝血功能異常、嚴(yán)重缺氧、呼吸衰竭、栓塞、休克、瀕臨死亡等嚴(yán)重癥狀，因奶粉液泵入其靜脈造成的重度缺氧，目前小孩發(fā)育明顯落后，語言等認知不足實際月齡，請求法院撤銷對方當(dāng)時的處罰決定并重新作出行政處罰。

他們提供的一份證據(jù)是泵入小孩靜脈的雀巢深度水解奶罐圖片，證明事發(fā)使用的奶粉的罐子上明確標(biāo)明“本品禁止用于腸外營養(yǎng)支持和靜脈注射”，亦即通過靜脈注射后會對人體造成現(xiàn)實危害。

另一份證據(jù)是南京市兒童醫(yī)院的檢驗報告單，證明事發(fā)時孩子的數(shù)據(jù)指標(biāo)已達到中重度休克情形，其他證據(jù)證明“小孩當(dāng)時已經(jīng)處于極度嚴(yán)重的損害狀態(tài)，已經(jīng)達到人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的重傷二級?！?/p>

南京市衛(wèi)健委辯稱，他們作出涉案處罰決定書程序合法，事實清楚，證據(jù)充分，請求駁回劉芳芳夫妻倆的全部訴訟請求。

法院審理查明，當(dāng)初小孩經(jīng)搶救脫險后，轉(zhuǎn)向康復(fù)和兒保方面，康復(fù)治療一個月后經(jīng)評估達到不需要康復(fù)治療水平，但家長堅持要求繼續(xù)康復(fù)，目前患兒生長發(fā)育良好，生命體征平穩(wěn)，體溫正常，處于中等發(fā)育水平。

該法院認為，此案爭議的主要焦點是南京市衛(wèi)健委作出的涉案處罰決定書是否合法。

法院審理后稱，南京市衛(wèi)健委在作出涉案處罰決定書之前，對第三人顏某進行了調(diào)查詢問，關(guān)于她如何未嚴(yán)格執(zhí)行護理核心制度及具體行為內(nèi)容，涉案處罰決定書中未予明確。同時，該委稱在處理涉案醫(yī)療糾紛時系組成聯(lián)合調(diào)查組進行調(diào)查，但在調(diào)查后既無調(diào)查結(jié)論對該起奶粉泵入新生兒靜脈血管的事件進行定性，也未明確應(yīng)當(dāng)對該起事件承擔(dān)責(zé)任的相關(guān)主體，其作出的涉案處罰決定書未就事件的整體作出完整的評判認定，孤立、靜止地看待各個涉案醫(yī)護人員的具體行為，對相互之間的因果關(guān)系予以回避，從而對事件起因、責(zé)任人員的范圍、責(zé)任的劃分等情況明顯表述不明，現(xiàn)有證據(jù)不足以支持其處罰認定。在此情況下，作為被告的南京市衛(wèi)健委直接作出涉案處罰決定書屬于違法事實認定不清，依法應(yīng)當(dāng)予以撤銷。

該法院認為，南京市衛(wèi)健委應(yīng)當(dāng)全面細致地收集涉案相關(guān)證據(jù)，通過聽取當(dāng)事人陳述、采集相關(guān)書證物證、進行專家咨詢和專家論證、鑒定化驗等方式確定事件基本事實。在對整個事件進行認真調(diào)查的基礎(chǔ)上，綜合全案事實作出完整準(zhǔn)確的調(diào)查結(jié)論，確定事件的性質(zhì)、責(zé)任人員的范圍、責(zé)任的劃分、相互之間的因果關(guān)系等要素，再依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理。

該法院稱，南京市衛(wèi)健委作出涉案處罰決定書事實認定不清，主要證據(jù)不足，依法應(yīng)當(dāng)予以撤銷。

2022年11月7日，南京江北新區(qū)法院一審判決稱，撤銷被告南京市衛(wèi)健委當(dāng)初對第三人顏某作出的《行政處罰決定書》。

一審宣判后，南京市衛(wèi)健委不服，上訴至南京市中級法院，請求撤銷一審判決，駁回劉芳芳夫妻倆的起訴或全部訴訟請求。

2023年3月29日，南京市中級法院終審判決稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，“駁回上訴，維持原判?！?/p>

南京市兒童醫(yī)院和南京市衛(wèi)健委

均未回應(yīng)記者采訪

4月17日上午，大風(fēng)新聞記者撥通了南京市兒童醫(yī)院新聞辦的電話，想進一步求證采訪相關(guān)情況，一名女性工作人員獲知記者提出的問題后稱，將向領(lǐng)導(dǎo)請示后再聯(lián)系記者，但截至發(fā)稿時未獲具體回應(yīng)。

二審時，南京市衛(wèi)健委的上訴被法院駁回，那么他們是否已重啟調(diào)查？

記者聯(lián)系上了南京市衛(wèi)健委溝通辦，一名女性工作人員獲知記者身份后情緒激動，立即掛斷電話。

記者申曉渡編輯楊德合李朵

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