加強(qiáng)社區(qū)和門診患者的血糖管理，減少因糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的住院治療，是有效控制糖尿病疾病負(fù)擔(dān)的重要因素。此外，住院患者的血糖管理同樣不容忽視，這不僅關(guān)系到醫(yī)院的資源使用效率，而且事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全。遺憾的是，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院內(nèi)血糖管理同樣不盡如人意。

一件很重要卻沒有做的事

“已有多個(gè)針對(duì)住院患者的回顧性觀察研究證實(shí)，高血糖會(huì)明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率。”廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任許中說，有研究顯示，在圍手術(shù)期患者中，血糖每升高1毫摩爾/升，病死率約增加19%;術(shù)前未確診的糖尿病患者，由于未及時(shí)有效控糖，術(shù)后死亡率較正常人群高18倍;術(shù)前已確診糖尿病患者，術(shù)后死亡率也高出2倍多。

許中表示，在所有患糖尿病的住院患者中，大約只有15%因治療糖尿病及其并發(fā)癥而收治在內(nèi)分泌科，更多患者住院并不是因?yàn)橹委熖悄虿　?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)孫湛介紹，該院在2016年開展了一次全院血糖調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在非糖尿病住院患者中，糖代謝異常檢出率達(dá)45.7%，其中糖尿病檢出率為16.5%，糖調(diào)節(jié)受損檢出率為29.2%;60歲以上患者中糖代謝異常者占比高達(dá)55.3%。

專家表示，臨床工作中，非內(nèi)分泌?？频尼t(yī)護(hù)人員，往往缺乏系統(tǒng)的糖尿病?？浦R(shí)和技能，診療流程不規(guī)范，對(duì)血糖管理重視不足，從而容易導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)》指出，住院患者高血糖若不規(guī)范處理，可能會(huì)加重病情，造成不良結(jié)局，尤其是急危重癥患者;醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮多學(xué)科合作和支持的優(yōu)勢(shì)，更好控制住院患者血糖和改善病情。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)

2019年，一醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站發(fā)起一項(xiàng)關(guān)于院內(nèi)血糖管理的線上問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，有88%的醫(yī)生認(rèn)為院內(nèi)血糖管理對(duì)患者非常有益;但有42%的醫(yī)生表示，自己所在醫(yī)院并沒有計(jì)劃推行院內(nèi)血糖管理，所在醫(yī)院“準(zhǔn)備或已經(jīng)推行”的醫(yī)生僅占31%。

“院內(nèi)血糖管理是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)窗口，也是加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量控制的一個(gè)抓手。”孫湛說，從提升全院醫(yī)療質(zhì)量管理的角度考慮，理應(yīng)引起醫(yī)院的重視與支持，建立院內(nèi)血糖管理制度和正式的組織形式。

信息化讓問題不再是問題

大多數(shù)醫(yī)院目前仍在沿用的、傳統(tǒng)的院內(nèi)血糖管理模式下，非內(nèi)分泌科高血糖入院患者，一般都會(huì)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診步驟繁瑣、時(shí)間長(zhǎng)，需要在患者床旁的醫(yī)療表格和醫(yī)療病歷中手工記錄血糖數(shù)據(jù)，而手工記錄的數(shù)據(jù)無法高效展示血糖趨勢(shì)，可能導(dǎo)致無法及時(shí)采取針對(duì)高、低血糖的治療措施。許中表示，這種“會(huì)診式”的血糖控制模式效率低、差錯(cuò)多，且只能針對(duì)一時(shí)的血糖異常，最終的結(jié)果就是導(dǎo)致患者住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、并發(fā)癥多。

“此前的院內(nèi)血糖管理，采取純手工記錄和數(shù)據(jù)管理，容易出現(xiàn)錯(cuò)抄、漏抄現(xiàn)象，而且血糖數(shù)據(jù)與患者、操作人員難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)匹配，全員數(shù)據(jù)收集和分析十分困難，沒有標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的院內(nèi)血糖管理路徑和數(shù)據(jù)，讓臨床研究舉步維艱。”孫湛指出，血糖監(jiān)測(cè)工具的落后、工作量繁重，讓非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員對(duì)血糖監(jiān)測(cè)有抵觸情緒，繼而會(huì)對(duì)患者住院期間血糖升高引起的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。

近年來，隨著電子病歷、住院患者管理系統(tǒng)、血糖信息化管理系統(tǒng)、智能血糖儀等信息化技術(shù)和設(shè)備的普及，為院內(nèi)血糖信息化管理提供了重要基礎(chǔ)和支撐。但毫無疑問，開展全院血糖信息化管理，首先意味著投入和支出。

在前述線上問卷調(diào)查中，推行院內(nèi)血糖管理的關(guān)鍵阻礙，醫(yī)生認(rèn)為最主要的4個(gè)原因包括缺乏成熟的院內(nèi)血糖管理聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)、擔(dān)心非內(nèi)分泌科室配合度不高、擔(dān)心增加內(nèi)分泌科醫(yī)生工作量以及暫時(shí)未能獲得醫(yī)院上級(jí)支持。其中，聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)作為硬性技術(shù)基礎(chǔ)，是制約推行院內(nèi)血糖管理工作的首要難題，而暫無計(jì)劃開展此項(xiàng)工作的醫(yī)院則還會(huì)明顯受限于上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及其他科室的支持不足。

“院內(nèi)開花院外香”價(jià)值更大

在院內(nèi)血糖信息化管理工具的支持下，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在2016年年底，由醫(yī)務(wù)處牽頭、內(nèi)分泌科主導(dǎo)、護(hù)理部支持、全院多科室合作，建立了血糖管理小組，以品管圈的形式，逐步推動(dòng)開展覆蓋全院44個(gè)臨床科室的院內(nèi)血糖管理工作。

孫湛介紹，在這一組織架構(gòu)下，內(nèi)分泌科為全院提供專業(yè)技術(shù)支持;網(wǎng)絡(luò)中心和設(shè)備科、檢驗(yàn)科共同完成臨床檢驗(yàn)、信息聯(lián)網(wǎng)方面的工作;醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部培訓(xùn)全院醫(yī)生護(hù)士，確保每個(gè)病房、每個(gè)班次至少有一位能夠正確操作血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備的護(hù)士。同時(shí)，醫(yī)院制訂了異常血糖標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，設(shè)置各科血糖異常報(bào)警范圍、聯(lián)動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)報(bào)告、實(shí)時(shí)處理。“真正實(shí)現(xiàn)院內(nèi)血糖的同質(zhì)化管理，用了將近一年時(shí)間。”孫湛說，開展院內(nèi)血糖管理后，全院住院患者的血糖達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率等指標(biāo)，均有了明顯改善。

廈大一附院同樣建立了完善的院內(nèi)血糖信息化管理機(jī)制和多?？埔惑w化糖尿病管理團(tuán)隊(duì)。許中介紹，對(duì)于非內(nèi)分泌科新入院患者，責(zé)任護(hù)士評(píng)估發(fā)現(xiàn)血糖異常或?yàn)樘悄虿』颊?，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，在信息系統(tǒng)內(nèi)為患者建立血糖管理檔案，主管醫(yī)生通過信息系統(tǒng)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診申請(qǐng)和應(yīng)答，全部通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，內(nèi)分泌科值班醫(yī)師打開HIS系統(tǒng)內(nèi)的“會(huì)診管理”，即可看到全院的申請(qǐng)會(huì)診信息及每一位患者的詳細(xì)資料。住院期間，內(nèi)分泌醫(yī)師、?？谱o(hù)士每天進(jìn)行各科室查房，根據(jù)患者的血糖記錄及時(shí)調(diào)整治療方案。

許中指出，通過規(guī)范開展院內(nèi)血糖管理，糖尿病患者的感染率、死亡率明顯降低，平均住院日縮短、床位周轉(zhuǎn)率加快，為醫(yī)院減少了大量醫(yī)保支出，還依靠血糖管理服務(wù)為醫(yī)院帶來了一定的醫(yī)療服務(wù)性收入，“在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，改善了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)”。

在院內(nèi)血糖管理達(dá)到一定規(guī)范化水平后，還可以在院外產(chǎn)生更大的溢出效應(yīng)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院已逐步將血糖管理擴(kuò)展至包括3個(gè)分院的緊密型醫(yī)聯(lián)體，建立了糖尿病患者分級(jí)診療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體糖尿病一體化管理。廈大一附院作為廈門市糖尿病防治指導(dǎo)中心，在高血糖患者出院后，也會(huì)為其制訂院外治療方案和門診隨訪方案，通過電話與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合的隨訪方式，在3個(gè)月至1年的時(shí)間內(nèi)，指導(dǎo)患者的血糖監(jiān)測(cè)和控制。(首席記者 劉志勇)

標(biāo)簽： 院內(nèi)血糖