前不久，一起“沈陽騙保案”的曝光引發(fā)了社會的強烈反響，同時也再次揭開了國家醫(yī)?；痖L期遭到蠶食的冰山一角。近年來，各類騙保圈套在全國各地醫(yī)院、藥店時有發(fā)生，專業(yè)騙保中介大行其道。醫(yī)保詐騙緣何而起、因何猖獗，百姓治病的“保命錢”未來又該如何保?人民健康對此進行了深度梳理與采訪調(diào)研。

花樣百出 伸向醫(yī)保基金的“詐騙黑手”

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是老百姓的“保命錢”，是我國政府為滿足勞動者患病時的基本醫(yī)療保障需求而建立的社會保險制度。為了讓老百姓在看病、住院時都能用上這份“保命錢”，國家每年投入了大量的財政資金，僅2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算就超過1.4萬億元，醫(yī)保覆蓋人數(shù)突破11億。

然而在醫(yī)?；馂槔习傩諑韺嵒莸耐瑫r，近些年來，一些有組織、大數(shù)額的醫(yī)保騙局卻頻頻被曝光。這些“黑手”為謀取私利，置國家法律法規(guī)與群眾利益于不顧，采用的手段花樣百出，以最終達到其“騙保”目的。在已經(jīng)破獲的數(shù)起騙保案件中，往往牽涉人數(shù)眾多，套路也“五花八門”。

早在2009年，重慶市秀山縣就通報了一起新農(nóng)合醫(yī)療基金詐騙案，涉案人數(shù)達28人。從2007年12月到2009年5月，該案共利用303人的新型農(nóng)村合作醫(yī)療證和身份證或戶口本，編造住院收費收據(jù)、醫(yī)院疾病證明書、醫(yī)院住院費用明細清單、務(wù)工證明等虛假材料，騙取國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金近450萬元。

2011年，新農(nóng)合制度取得新進展，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例由60%提高到70%左右，最高支付限額從3萬元提高到不低于5萬元。然而，在新農(nóng)合這塊蛋糕越做越大的同時，伸向蛋糕的“黑手”也越來越多。在隨后的幾年中，云南、吉林、湖南等多地先后曝出不同程度的新農(nóng)合欺詐騙保案。人民健康梳理發(fā)現(xiàn)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室再到私立醫(yī)院，全國多個省份的農(nóng)村地區(qū)仍存在不同程度的套騙新農(nóng)合資金行為。如國家審計署2011年2月公布的“45個縣市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計調(diào)查結(jié)果”顯示，全椒縣等5個縣的政府有關(guān)部門挪用新農(nóng)合基金2738.18萬元，舒城縣等6個縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)虛報參合人數(shù)4925人，套取財政補助資金37.3萬元。

在新農(nóng)合基金屢遭“黑手”的同時，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障基金也未能逃出不法分子的蠶食。各地還衍生了過度檢查、超量開藥、虛增患者住院天數(shù)、假手術(shù)、假用藥等五花八門的騙保“套路”。

更為駭人的是，某些地方甚至出現(xiàn)了專業(yè)的騙保中介，大規(guī)模誘騙參保群眾加入騙保行列，這些行為甚至在當(dāng)?shù)爻蔀?ldquo;公開的秘密”。

今年11月14日，沈陽兩家醫(yī)院花錢雇傭退休老人住院，騙取國家醫(yī)保費用的問題被央視曝光。當(dāng)?shù)囟辔煌诵堇先嗽隍_保中介介紹下，到醫(yī)院“掛床”假住院，事后可得到幾百元的好處費。而醫(yī)院從其醫(yī)保賬號中套取的資金則是幾千甚至上萬元。經(jīng)審查，這起騙保案依法傳喚相關(guān)人員242名,刑事拘留涉案嫌疑人37名。

涉嫌詐騙 利用無知觸碰“法律紅線”

騙保案件頻發(fā)，涉案人員眾多，參保百姓成為多次“掛床”的“專業(yè)病人”，究其原因，與群眾對于醫(yī)保詐騙的法律認識薄弱不無關(guān)系。

北京盈科律師事務(wù)所合伙人律師姚志明分析指出，醫(yī)院利用一些群眾占便宜、貪小利的心理，打著免費體檢、免費發(fā)藥、免費住院的幌子，以惠民為名、騙保為實，而得了好處的群眾不會舉報揭發(fā)，群眾監(jiān)督失靈。出于各自的考慮，醫(yī)患形成利益共同體，對外隱瞞騙保事實。

事實上，參與上述各種形式的騙保都已觸碰法律的紅線。“騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處，在《刑法》和《社會保險法》中都有相關(guān)規(guī)定。”姚志明稱。

盡管在早年間，有關(guān)部門執(zhí)法時的確存在對這類違法犯罪行為如何適用法律認識不一致的問題，有的按詐騙罪追究刑事責(zé)任，有的給予行政處分，有的在追回社會保險金或者待遇后不予處理。但自2014年4月起，全國人大常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋明確規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

根據(jù)《刑法》第二百六十六條規(guī)定，詐騙公私財物，數(shù)額較大的處三年以下的有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

《社會保險法》也規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

今年2月，廣西賀州發(fā)生一起偽造住院材料騙取新農(nóng)合資金案中，12名涉案者騙取醫(yī)保費用140余萬元，被判有期徒刑并依法分別判處罰金，最高獲刑13年。姚志明提醒，“要加大宣傳力度，讓廣大群眾知曉騙保行為是違法行為甚至是犯罪行為，不要因為無知和貪欲走上犯罪的道路。”

多措并舉 從嚴整治仍需“重拳出擊”

國家醫(yī)?；鹱鳛榘傩罩尾〉?ldquo;保命錢”，一方面要群眾主動“自保”，拒絕參與欺詐騙保行為、自覺舉報相關(guān)不法分子;另一方面，離不開有關(guān)監(jiān)管部門的從嚴治理、重拳打擊。

11月19日，北京市朝陽區(qū)的趙女士到呼家樓第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打針時，被要求出具本人社?？ā；加新圆〉内w女士每周都會在這里定期打針，過去，只要拿著早前開好的注射治療單就可以注射，護士告訴她，“這是為了防止盜用社保卡，利用醫(yī)保替他人開藥等。”

基層衛(wèi)生服務(wù)中心加強就診患者與社保卡的一致性確認，是近期整個醫(yī)療服務(wù)體系嚴打欺詐騙保行動的縮影。

今年9月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部及藥監(jiān)局四個部門共同開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，這是今年5月國家醫(yī)保局成立以來的第一個專項行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊騙保行為的全國性專項行動。與此同時，人社部10月發(fā)布了《社會保險領(lǐng)域嚴重失信“黑名單”管理暫行辦法》的征求意見稿，擬將以欺詐、偽造證明材料或者其他手段參加、申報社會保險和騙取社會保險待遇或社會保險基金支出的單位和個人列入社保“黑名單”。11月21日，國家醫(yī)療保障局建立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵機制，公布了醫(yī)保局及全國32個地方打擊騙保專線舉報電話，并在全國范圍部署打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”。

人民健康從醫(yī)保局獲悉，在過去約三個月的專項打擊行動中，各地工作取得了初步進展：吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點服務(wù)機構(gòu)進行處理，拒付違規(guī)金額1000余萬元;天津市暫?；蚪獬伺c92家定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，追回基金近1800萬元，罰款2000余萬元;河北省唐山市公開通報84家市本級定點醫(yī)療機構(gòu)查處情況，40家被暫停醫(yī)保服務(wù);山西省處理違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)309家，處理違規(guī)零售藥店653家，追回醫(yī)?；?51.35萬元。

而對于沈陽騙保一案，醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波坦言，該案的發(fā)生，既表明了專項行動的必要性，也反映出醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍有很多漏洞，離中央的要求和群眾的期待還有很大差距。因此，醫(yī)保局再次在全國范圍部署專項行動自查工作“回頭看”，重點聚焦三類行為主體：一是醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；稹⑻撚浕蚨嘤涐t(yī)療服務(wù)費用等行為。二是零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。

在地方上，不少省市利用高新技術(shù)創(chuàng)新監(jiān)管的實踐亦值得借鑒。今年5月，武漢300家醫(yī)保定點零售藥店實現(xiàn)藥品信息的全流程可追溯，一旦發(fā)現(xiàn)藥品銷售或購買異常，系統(tǒng)即可馬上鎖定相關(guān)機構(gòu)和人員;7月，上海多家定點藥店及部分家定點醫(yī)療機構(gòu)試點建立了人臉識別智能監(jiān)控視頻系統(tǒng)，可快速找出違法行為人圖像，并據(jù)此移送給公安部門處置;而廈門、河北、浙江、福建等省市則為定點醫(yī)療機構(gòu)安裝了24小時不間斷實時監(jiān)控的全天候高清“天眼”系統(tǒng)。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管急在治標(biāo)，重在治本。在四部門聯(lián)合打擊、人社部建立騙保黑名單、地方出臺創(chuàng)新監(jiān)管的同時，姚志明還建議，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管出臺相關(guān)法規(guī)。

“目前來看，上海、天津、湖南等地，都出臺了專門的醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法，從法律法規(guī)層面強化醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)。”姚志明表示，出臺專門的監(jiān)管法律法規(guī)是形勢所需，也是進一步完善監(jiān)管職能的有效措施，是非常有必要的。

而不久前國家醫(yī)保局召開的專題新聞發(fā)布會上，有關(guān)負責(zé)人同樣表示，要加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實行部門聯(lián)動，加快建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制。

標(biāo)簽： 醫(yī)保 保命錢