在維護(hù)公立醫(yī)院公益性與調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性之間尋求平衡點(diǎn)。

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 尤方明 北京報(bào)道

11月初，浙江省人力資源和社會(huì)保障廳相關(guān)網(wǎng)站上，發(fā)布關(guān)于公開征求《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的實(shí)施意見（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》）意見的公告，宣布從即日起到2022年12月4日，對(duì)《實(shí)施意見》征求公眾意見。

【資料圖】

《實(shí)施意見》提出，適當(dāng)提高規(guī)培生、住院醫(yī)師等低年資醫(yī)生的薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員薪酬待遇。此外對(duì)薪酬水平明顯偏低的公立醫(yī)院，各地在綜合考慮公立醫(yī)院職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量和區(qū)域醫(yī)療資源配置等情況基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際加大保障力度。

這些都是針對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度的痛點(diǎn)而提出的。不僅僅是浙江省，很多其他省份也提出，要提升低年資醫(yī)生的薪酬水平。醫(yī)生該拿多少錢？這個(gè)問題長(zhǎng)久以來備受爭(zhēng)論。

一位受訪醫(yī)師告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，其薪資水平與其付出難成正比。隨著疫情來襲，診療量下降，壓力陡增之余薪資銳減。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)生往往有一支“桌底的手”伸向灰色收入。

伴隨著公立醫(yī)院被推向市場(chǎng)，在財(cái)政投入不足的情況下，醫(yī)院收入壓力加大。而在以績(jī)效工資占比為主的分配制度下，醫(yī)生的收入與業(yè)務(wù)量緊密關(guān)聯(lián)。二者共同造就了“制造病人”、“開發(fā)病人”、“開大處方”、“開大檢查”等不良導(dǎo)向，醫(yī)藥費(fèi)用連年攀升。

公立醫(yī)院薪酬制度改革是醫(yī)改的“牛鼻子”，旨在與藥品耗材“零差價(jià)”、集中帶量采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整等舉措共同扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥領(lǐng)域亂象。重要的是回答“錢從哪里來”、“水平怎么定”、“錢怎么分配”等一系列關(guān)鍵問題。

目前，關(guān)于公立醫(yī)院薪酬改革，各地已經(jīng)有一些典型案例。比如，福建省三明市以治理藥品耗材流通領(lǐng)域亂象為切入口，擠壓虛高水分，繼而動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為拓展經(jīng)費(fèi)渠道騰出了空間。歷經(jīng)三個(gè)階段改革，由試行“醫(yī)生、技師（臨床藥師）年薪制”“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”走向“全員崗位職責(zé)目標(biāo)年薪制”，在打破人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤分配模式的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，在降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)亦提升了醫(yī)務(wù)人員的陽光收入。

2021年8月，人社部等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》。至今一年多來，寧夏、青海、湖北、山東、云南、甘肅、遼寧、廣西、重慶、浙江等省份相繼出臺(tái)《實(shí)施細(xì)則》或《征求意見稿》，在薪酬水平、結(jié)構(gòu)、來源、分配方式等維度作出規(guī)定。目前來看，多地吸納了醫(yī)改“三明經(jīng)驗(yàn)”，并推出各具特色的相關(guān)方案。

三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任周顯葆在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，改革的目標(biāo)，是在維護(hù)公立醫(yī)院公益性與調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性之間尋求平衡點(diǎn)。

創(chuàng)收導(dǎo)向下的亂象

公立醫(yī)院的錢從哪里來？

隨著醫(yī)療保障制度的建立，財(cái)政投入、醫(yī)?；鹬Ц兑约盎颊咦愿度邠纹鹆斯⑨t(yī)院的收入來源。在公立醫(yī)院市場(chǎng)化改革之后，財(cái)政投入減少，醫(yī)院實(shí)行企業(yè)化運(yùn)作，發(fā)展靠自己，吃飯也得靠自己，無形中，醫(yī)院就有了創(chuàng)收的壓力。

周顯葆指出，創(chuàng)收對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是大型三甲醫(yī)院而言并非難事。一是靠“藥片”，在藥品耗材15%加成的激勵(lì)下，“大處方”現(xiàn)象屢見不鮮；二是靠“瓦片”，通過無限擴(kuò)張醫(yī)院規(guī)模來攤薄成本；三是靠“鐵片”，購(gòu)買大量超出實(shí)際需求的醫(yī)療器械，“開發(fā)病人”、“制造病人”，為健康人群開具不必要的檢查，以此達(dá)到多收費(fèi)的目的。

醫(yī)院創(chuàng)收的導(dǎo)向，也在往醫(yī)務(wù)人員延伸。2006年，多部門印發(fā)《衛(wèi)生事業(yè)單位 <貫徹事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案>的實(shí)施意見》，規(guī)定我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資和津貼補(bǔ)貼四部分組成。

其中崗位工資和薪級(jí)工資為基本工資，與工作人員所從事的崗位、職稱、任職年限等因素相關(guān)。同津貼補(bǔ)貼一樣，基本工資執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，即由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

績(jī)效工資則是收入分配中活的部分，與醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)量捆綁，主要體現(xiàn)在藥品耗材、檢查化驗(yàn)、診查護(hù)理床位以及手術(shù)治療收入（醫(yī)療服務(wù)性收入）等維度。

這部分薪酬怎么落到醫(yī)生手里？要?dú)v經(jīng)醫(yī)院與科室的二次分配。河南省人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師李建軍曾撰文指出，績(jī)效薪酬一次分配是指基于勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值由醫(yī)院分配到核算單元（病區(qū)或醫(yī)療組），二次分配是指由核算單元分配到職工個(gè)人。

北京大型三甲醫(yī)院醫(yī)師劉威（化名）告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，其基本工資+津貼補(bǔ)貼與績(jī)效工資的比例約為三七開?！安∪嗽蕉?、手術(shù)量越大，績(jī)效工資就越高?！?/p>

在薪酬分配中，職稱和年資是重要參考因素，這在績(jī)效工資上體現(xiàn)更甚。醫(yī)療類專業(yè)技術(shù)人員職稱設(shè)初級(jí)（醫(yī)士、醫(yī)師）、中級(jí)（主治醫(yī)師）、高級(jí)（副高級(jí)為副主任醫(yī)師，正高級(jí)為主任醫(yī)師），職稱評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)與工作量、病案、績(jī)效考核、工作時(shí)間等數(shù)據(jù)相關(guān)。

上海專科三甲醫(yī)院醫(yī)師劉茂慶（化名）對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，醫(yī)學(xué)規(guī)培生與醫(yī)師的總體待遇相仿，但由于規(guī)培生頭一年無法出診門診，因此無法收取門診掛號(hào)費(fèi)，在隨后的兩三年內(nèi)將獲得門診出診機(jī)會(huì)。如果能評(píng)定上副高級(jí)職稱，則可以參與分配科室獎(jiǎng)金，收入才會(huì)有“質(zhì)”的提升。

和醫(yī)學(xué)生的教育成本、成才成本相比，不少醫(yī)生認(rèn)為初期收入偏低?！氨敬T博加上規(guī)培，14年時(shí)間過去，稅前年收入在20余萬元左右，這還是在上海的三級(jí)醫(yī)院，一個(gè)主要收治人群多發(fā)病、常見病的科室?！眲⒚瘧c說。

劉威則感慨其工作強(qiáng)度，“查房、做手術(shù)、簽字、談話，全年無休，手術(shù)中存在感染風(fēng)險(xiǎn)，也生怕手術(shù)不成功帶來的醫(yī)患糾紛。”

由于財(cái)政預(yù)算有限，公立醫(yī)院參照事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)制定的基本工資水準(zhǔn)無法大幅拔高，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)性價(jià)格同樣偏低，醫(yī)生的陽光收入與其付出難成正比，于是更快走向市場(chǎng)化的藥品耗材領(lǐng)域便成了醫(yī)院、醫(yī)生創(chuàng)收瞄準(zhǔn)的路徑。

周顯葆表示，在藥品被推向市場(chǎng)之后，“多小散亂”的問題逐漸顯現(xiàn)。藥企不惜送上紅包回扣，“帶金銷售”，只為迅速占領(lǐng)院內(nèi)市場(chǎng)。涉及的人員涵蓋藥品耗材流通領(lǐng)域的各個(gè)環(huán)節(jié)，上至醫(yī)院院長(zhǎng)、分管采購(gòu)的副院長(zhǎng)，下至財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、信息科長(zhǎng)、藥劑科長(zhǎng)，直至擁有處方權(quán)的醫(yī)生。由于醫(yī)生的績(jī)效工資與藥品耗材收入直接掛鉤，自然也有沖動(dòng)開具“大處方”、“大檢查”。

薪酬制度改革的“三明經(jīng)驗(yàn)”

深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，意在斬?cái)嗷疑杖?，提升陽光收入水?zhǔn)，需要打出一套組合拳，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的根本性變革。

“醫(yī)改的核心是醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’，其中醫(yī)藥是基礎(chǔ)。我們要防止醫(yī)務(wù)人員將藥品作為牟利的工具，藥品的價(jià)值要通過醫(yī)療服務(wù)行為來體現(xiàn)，醫(yī)保再為醫(yī)療服務(wù)行為的結(jié)果來買單?！t(yī)聯(lián)動(dòng)’，治藥為先?！敝茱@葆表示。

圍繞治藥，自2017年起，全國(guó)范圍內(nèi)的公立醫(yī)院全部取消藥品加成，徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代。再者，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來，密集推進(jìn)了7批國(guó)家組織藥品集采，共覆蓋了294個(gè)藥品；同時(shí)聚焦心內(nèi)科和骨科開展國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集采。國(guó)家組織藥品集采平均降價(jià)超過50%，心臟支架、人工關(guān)節(jié)的集采平均降價(jià)超過80%，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用在3000億元左右，有效擠壓了藥品耗材價(jià)格水分。

帶量采購(gòu)從機(jī)制上破解了醫(yī)藥價(jià)格虛高問題，也為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出空間?！膀v籠之后就要換鳥，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值得到充分回報(bào)?！蔽鞑磕呈」⑨t(yī)院院長(zhǎng)徐碩（化名）告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者。

以“醫(yī)改先鋒”三明市為例，自2013年改革以來，三明市先后自主實(shí)施10次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，動(dòng)態(tài)理順9006個(gè)（含重復(fù)調(diào)整）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，醫(yī)療服務(wù)收入、藥品耗材費(fèi)用、檢查化驗(yàn)收入的比例由改革前18%∶60%∶22%逐步過渡至50%：30%：20%。

“藥品耗材價(jià)格是有性價(jià)比的，降幅總有限度，回歸理性。隨著健康中國(guó)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，我們逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚪】倒芾硪t利?！敝茱@葆說。

自2017年起，三明市著手建設(shè)縣域緊密型醫(yī)共體（總醫(yī)院），確定一家縣區(qū)范圍內(nèi)實(shí)力較強(qiáng)的綜合醫(yī)院作為總醫(yī)院主體，將縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌為人財(cái)物事一體化的整體，以“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的原則將醫(yī)?；鸫虬l(fā)放至各總醫(yī)院，結(jié)余部分作為醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入，引導(dǎo)醫(yī)院向健康管理要紅利。

通過前述兩大舉措，三明市為公立醫(yī)院薪酬制度改革創(chuàng)造了財(cái)力保障，“錢從哪里來”的問題得到解決。

據(jù)周顯葆介紹，三明市的公立醫(yī)院薪酬制度改革歷經(jīng)三個(gè)階段。第一階段是2013年至2015年，實(shí)行公立醫(yī)院書記（院長(zhǎng)）、總會(huì)計(jì)師年薪制，年薪由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，切斷書記（院長(zhǎng)）、總會(huì)計(jì)師與醫(yī)院之間的利益聯(lián)系。同時(shí)對(duì)擁有處方權(quán)的醫(yī)師、技師、臨床藥師實(shí)行目標(biāo)年薪制，助推實(shí)現(xiàn)“治混亂、堵浪費(fèi)”的醫(yī)改任務(wù)。

第二階段是2015年至2020年，實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)年薪全員覆蓋，并實(shí)行同工同酬，突破人事編制與聘用的界限。一方面，先前的改革使得臨床醫(yī)師的陽光收入獲得明顯提升，繼而要使醫(yī)藥護(hù)技四支隊(duì)伍以及行政后勤團(tuán)隊(duì)共享改革紅利。

另一方面，院內(nèi)人員年薪以工分制計(jì)算，即年薪計(jì)算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三部分組成，徹底打破人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式。

“為重點(diǎn)解決老百姓看病難的問題，需要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，因此我們的基礎(chǔ)工分與工作量工分設(shè)定為三七開的比重?！敝茱@葆說。

第三階段是2021年至今，實(shí)行全員崗位目標(biāo)年薪制。周顯葆介紹稱，過去的薪酬制度改革只通過工資總額管住了醫(yī)院，但沒有管住醫(yī)務(wù)人員手頭的這支筆，醫(yī)務(wù)人員依然是通過獲取工作量工分以此增加收入，還有可能存在“小病大養(yǎng)”、“掛床住院”等現(xiàn)象。

為此，三明選擇以崗定薪，崗位職責(zé)的確定更多圍繞“以健康為中心”，建立基本年薪為主、績(jī)效年薪為輔的薪酬制度，體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，基本年薪部分可以根據(jù)崗位職責(zé)履職考評(píng)情況對(duì)部分人員上浮20%、下浮50%，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員從事健康促進(jìn)等方面的工作，促使醫(yī)務(wù)人員從過去希望病人越多越好收入才能越多，轉(zhuǎn)變到希望病人越少越好收入還能越高。

那么，三明市目標(biāo)年薪制的水平如何制定？周顯葆說：“醫(yī)生年薪按城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的2至3倍來確定，護(hù)理人員較公務(wù)員平均薪資略高一些，行政后勤人員則較事業(yè)單位平均薪資略高一些，這樣的安排既考慮到對(duì)醫(yī)務(wù)人員的傾斜，又不至于與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距過大。”

而在醫(yī)院領(lǐng)域，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)12個(gè)總醫(yī)院的健康效益情況進(jìn)行年度綜合考評(píng)并核定工資總額。“工資總額設(shè)定了天花板，切實(shí)做到‘既讓院長(zhǎng)不愁沒錢花，也讓院長(zhǎng)有錢不能亂花’，抑制大醫(yī)院虹吸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、病人的沖動(dòng)，有效助推分級(jí)診療建設(shè)。”周顯葆表示。

“怎么來分配”同樣是個(gè)現(xiàn)實(shí)難題。在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間縱向比較，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往面臨大醫(yī)院虹吸嚴(yán)重、薪酬待遇普遍偏低的困局。在醫(yī)院內(nèi)部橫向比較，兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神衛(wèi)生科等科室服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)務(wù)人員的投入多但診療收費(fèi)偏低，可被稱之為“薄弱科室”。

對(duì)于前者，首先通過總醫(yī)院建設(shè)，形成“縣域一盤棋，管理一本賬，服務(wù)一家人”。在全員崗位目標(biāo)年薪制之下，職稱同等的醫(yī)師基本年薪核定標(biāo)準(zhǔn)一致，不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤。如主任醫(yī)師在三級(jí)醫(yī)院的目標(biāo)年薪為30萬元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣是30萬元。在扶持村醫(yī)方面，既通過“大村獨(dú)辦、小村聯(lián)辦”的方式整合村衛(wèi)生所資源，又將村醫(yī)的目標(biāo)年薪定為10萬元。

至于后者，則考驗(yàn)著醫(yī)院管理者的智慧。管理者要將考核指標(biāo)細(xì)化到各個(gè)科室各個(gè)崗位中去，既體現(xiàn)不同科室技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度的差異，又要對(duì)薄弱科室予以支持。對(duì)此，書記、院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師的年終績(jī)效考核結(jié)果與其年薪及醫(yī)院工資總額相掛鉤，借以保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

通過改革，三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均收入大幅提高。二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資總額由2011年的3.82億元增加到2021年的19.56億元。人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比重由25.15%提高到48.06%。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2021年的16.02萬元，其中醫(yī)師隊(duì)伍人年均收入由5.65萬元增加到19.34萬元。2021年，醫(yī)師最高年薪達(dá)59.68萬元。

地方如何執(zhí)行“兩個(gè)允許”

聚焦全國(guó)維度，“兩個(gè)允許”的提出被視為公立醫(yī)院薪酬制度改革的里程碑。

2016年8月，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開，會(huì)議提出，醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重，應(yīng)該得到合理的薪酬。該次會(huì)議首次提出“兩個(gè)允許”，即醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。

2017年1月，四部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，正式將“兩個(gè)允許”寫入規(guī)范性文件，同時(shí)明確要求嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤，并隨即在52個(gè)地級(jí)市160多家公立醫(yī)院開展試點(diǎn)工作。2018年1月，四部門發(fā)文要求將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到所有地級(jí)市。

歷經(jīng)四年探索，在2021年8月，《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》）正式出爐。

2022年7月22日，在國(guó)家衛(wèi)生健康委召開的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委體制改革司司長(zhǎng)許樹強(qiáng)在回答21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道提問時(shí)表示，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，重點(diǎn)要解決四個(gè)問題。

一是要解決水平問題。合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院薪酬水平，按照“兩個(gè)允許”要求，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金以后，合理追加薪酬總量，不計(jì)入總量核定基數(shù)，讓薪酬的核定機(jī)制更加靈活、更加符合實(shí)際。通過改革，逐步提高公立醫(yī)院人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例。

二是要解決結(jié)構(gòu)問題。更加注重發(fā)揮薪酬制度的保障功能，逐步提高人員薪酬中固定部分的比例，穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員收入預(yù)期，避免績(jī)效部分的比例過大帶來的逐利傾向，維護(hù)公立醫(yī)院公益性。

三是要解決來源問題。大力推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，完善公立醫(yī)院外部經(jīng)濟(jì)政策，按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的路徑，常態(tài)化、制度化推進(jìn)藥品和耗材集中帶量采購(gòu)，騰出的空間用于動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，支持醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，為薪酬制度改革拓寬經(jīng)費(fèi)來源渠道。

四要解決分配方式問題。在核定的薪酬總量?jī)?nèi)，公立醫(yī)院可自主設(shè)立薪酬項(xiàng)目、自主分配。醫(yī)院要用好自主權(quán)，要實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)，要逐步建立體現(xiàn)崗位職責(zé)和知識(shí)價(jià)值的薪酬體系。要適當(dāng)?shù)靥岣叩湍曩Y醫(yī)生的薪酬水平，合理確定不同崗位人員的收入差別，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員積極性。

《指導(dǎo)意見》發(fā)布一年多來，縱觀各地陸續(xù)出臺(tái)的實(shí)施細(xì)則，地方圍繞前述核心問題給出了一定解決思路。

如在確定薪酬總量方面，績(jī)效考核的影響頗大。如寧夏規(guī)定，在現(xiàn)有績(jī)效工資水平的基礎(chǔ)上，根據(jù)上年度公立醫(yī)院收支結(jié)余及績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果等情況，每年可按照不超過上年度績(jī)效工資水平20%的增長(zhǎng)率核定年度績(jī)效工資總量，在確保收支平衡的前提下合理確定薪酬總量，使人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比重控制在35%—50%；同時(shí)對(duì)上年資產(chǎn)負(fù)債率超過90%或當(dāng)年負(fù)債較上年未減少的，不予核定當(dāng)年績(jī)效工資增量。

青海要求，對(duì)績(jī)效考核結(jié)果為不合格的公立醫(yī)院，按上年度全省事業(yè)單位年平均工資水平3％—5％的幅度降低績(jī)效工資水平。

在薪酬分配方面，各省份均要求充分落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)，可探索實(shí)行年薪制、協(xié)議工資制、項(xiàng)目工資等靈活多樣的分配形式。要充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等崗位差異，兼顧不同科室之間的平衡，向緊缺專業(yè)醫(yī)師傾斜。適當(dāng)提高低年資醫(yī)生的薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員薪酬待遇等。

此外，對(duì)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人實(shí)行年薪制，探索實(shí)行全員目標(biāo)年薪制等字眼亦在各省份實(shí)施細(xì)則中出現(xiàn)。

在拓寬經(jīng)費(fèi)渠道方面，遼寧提出深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，全面推行以按病種為主，按病組、按人頭、按項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合的支付方式，實(shí)現(xiàn)按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

在過往，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取“據(jù)實(shí)結(jié)算”的按項(xiàng)目付費(fèi)模式，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金與患者“被動(dòng)買單”。醫(yī)院使用的藥品耗材越多、開具的檢查越多，其收入就越高。

而在DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）/DIP（按病種分值付費(fèi)）時(shí)代，以病組或病種為單位的醫(yī)保支付方式將設(shè)定支付“天花板”，使醫(yī)院在傳統(tǒng)時(shí)代的收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆Y(jié)余部分方可成為收入，倒逼醫(yī)院提質(zhì)控費(fèi)增效。

政府承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任是三明醫(yī)改的鮮明旗幟，落實(shí)政府投入也是徐碩最為關(guān)切的問題。在他看來，“發(fā)展靠政府，吃飯靠自己”是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的關(guān)鍵。醫(yī)保基金結(jié)余留用的部分多大程度可以用于提升薪酬水平，取決于地方政府愿意在醫(yī)院基建、儀器設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等方面投入多少。

徐碩舉例稱，國(guó)家衛(wèi)生健康委目前正在大力推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)“五大中心”，即胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心建設(shè)。其中胸痛中心主要收治急性心肌梗死病人，而采購(gòu)價(jià)700萬左右的血管造影機(jī)DSA是必不可少的設(shè)備。

“我個(gè)人認(rèn)為，能挽救一條生命，多少成本都是值當(dāng)?shù)摹５胰绻陌鍥Q定要了這臺(tái)機(jī)器，就要犧牲全院職工的利益。所以是一個(gè)兩難抉擇?！毙齑T說。

標(biāo)簽： 公立醫(yī)院 醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)療服務(wù)