醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，一定要管好用好。記者從4日召開的連云港市醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作會議上獲悉，通過構建醫(yī)?；鹑轿槐O(jiān)管格局，連云港市去年共處理違法違規(guī)機構1391家，追回醫(yī)?；鸨窘鸷褪杖∵`約金合計3381.44萬元。

在日常監(jiān)督檢查全覆蓋的基礎上，連云港市醫(yī)保部門還聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門加強協(xié)作聯(lián)動，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，推進綜合監(jiān)管，共同發(fā)力整治欺詐騙保亂象。一方面，聚焦重點對象，先后組織對基層醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構、血液透析機構、養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構等開展專項檢查。另一方面，聚焦重點領域，先后組織開展了篡改基金監(jiān)測結果、冒用死亡人員信息違規(guī)使用醫(yī)保基金、住院病人同進同出疑點問題等專項檢查，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，形成有力震懾作用。同時健全打擊欺詐騙保協(xié)同執(zhí)法、“一案多查”工作機制，形成齊抓共管、聯(lián)合懲戒、資源共享、榮譽共享的醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效工作格局。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管鏈條長、對象多、難度大，連云港市醫(yī)保部門堅持大數(shù)據(jù)賦能，推動智能監(jiān)管常態(tài)化。全面推進全省統(tǒng)一醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)落地應用，實現(xiàn)對醫(yī)保基金全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的實時智能監(jiān)管。根據(jù)本地監(jiān)管工作實際，科學建立本地化智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫，著重推進事前、事中監(jiān)管功能建設，充分發(fā)揮事前提醒、事中控制作用，引導定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員自覺規(guī)范服務行為，增強自我約束，從源頭減少或消除醫(yī)保違規(guī)情形。加強與相關部門的數(shù)據(jù)共享，運用各方數(shù)據(jù)、技術優(yōu)勢，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)篩查在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的“利劍”作用。

(資料圖)

結合在日常監(jiān)管中收集整理的頻發(fā)易發(fā)違規(guī)問題，連云港市醫(yī)保部門編制印發(fā)了《連云港市定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務收費行為負面清單》口袋書，逐一發(fā)放到各定點醫(yī)療機構醫(yī)護人員手中，把規(guī)矩挺在前面，將標準亮在明處。督促指導定點醫(yī)療機構對照負面清單開展自查自糾，并建立長效機制，切實規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)療機構自我約束和自我規(guī)范。定點醫(yī)療機構通過自查自糾，主動退回醫(yī)保基金共計412.15萬元。

“基金監(jiān)管工作就是‘動奶酪’的事情，必須較真碰硬。要綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，加大對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的打擊力度。特別是對超越底線、性質(zhì)惡劣、群眾反映強烈的惡性欺詐騙保行為，要以‘零容忍’的態(tài)度嚴肅查處，堅決架起基金監(jiān)管的‘高壓線’?！边B云港市醫(yī)保局負責人表示。今年的打擊欺詐騙保專項整治工作，將聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，聚焦醫(yī)保結算費用排名靠前，出現(xiàn)異常增長的重點藥品耗材，以及虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，把專項整治做實做細，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

“兩庫”建設、智能審核和監(jiān)控與參保人看病就醫(yī)有何關系？

所謂“兩庫”，指的是基金智能審核和監(jiān)控的知識庫和規(guī)則庫?；饘徍撕捅O(jiān)控，需要規(guī)則作為依據(jù)和指引，更需要在底層有相應的知識作為鋪墊，因此監(jiān)管工作的開展，需要知識庫和規(guī)則庫。

總的來說，醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強醫(yī)保基金監(jiān)管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權利。

一方面，參保人看病就醫(yī)需經(jīng)過身份識別，嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥制度，確保人證相符，但身份識別過程對參保人來說是“無感”的，也不會對正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。

另一方面，智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則的運行來規(guī)范定點醫(yī)藥機構的診療行為，對醫(yī)務人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導醫(yī)務人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，保護參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務的權益。

（來源：連網(wǎng)）

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