【資料圖】
自國家醫(yī)療保障局3月底正式頒布實施《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》以來，我市以“兩庫”為依托，加快推進(jìn)信息平臺落地應(yīng)用，全省首家全線啟用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)對各種場景下各類監(jiān)管對象醫(yī)療保障基金使用行為的全流程監(jiān)控。
標(biāo)準(zhǔn)化率先落地，打通信息互認(rèn)平臺。從國家層面對信息業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范治理，從本地“方言”統(tǒng)一為標(biāo)準(zhǔn)“普通話”，深入推動定點醫(yī)藥機構(gòu)做好藥品、醫(yī)用耗材編碼在醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)庫、進(jìn)銷存、工作站三個場景貫通資金流動全流程應(yīng)用，實現(xiàn)帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結(jié)算，大大提高了數(shù)據(jù)共享和應(yīng)用協(xié)同的有效性。
知識庫規(guī)范落地，打通醫(yī)療數(shù)據(jù)壁壘。充分利用“兩庫”數(shù)據(jù)集合及監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值、判斷等級，對定點醫(yī)藥機構(gòu)診療用藥行為和參保人就醫(yī)行為進(jìn)行實時自動識別、分析研判，并能夠?qū)L(fēng)險預(yù)警模型下識別到的不同風(fēng)險等級數(shù)據(jù)及時回傳到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點機構(gòu)，形成更加公平、開放、透明的醫(yī)藥行為監(jiān)管體系。
場景化應(yīng)用落地，打通業(yè)務(wù)全鏈管控。將門診住院登記、收費、結(jié)算及購藥劃卡等十個應(yīng)用場景接入醫(yī)藥機構(gòu)端，通過醫(yī)保監(jiān)管事前預(yù)警、事中管控、事后審核等手段，快速精準(zhǔn)識別其中的不合理行為或異常支付現(xiàn)象，形成醫(yī)保基金的全鏈條監(jiān)管，打造守護基金安全的“千里眼”和“順風(fēng)耳”，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)助力提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，促進(jìn)基金有效使用。（撰稿:汪永莉）
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